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La poliomielite

 

Prima dell'introduzione delle vaccinazioni, intorno agli anni 50, la poliomielite era una patologia endemica presente nella maggior parte della popolazione in forma asintomatica (95% dei casi) e che si manifestava nella sua forma più grave, con paralisi, in circa l'1-2% dei casi.
Diffusa in tutto il mondo, la poliomielite dava origine ad epidemie periodiche soprattutto nelle popolazioni industrializzate. Nel 1955, poco prima della messa a punto del vaccino, gli Stati Uniti registrarono 35.592 casi di poliomielite, la Svezia 5.090, l'Inghilterra 2.976 e l'Italia 5.010 casi. Numerose altre epidemie sono state segnalate nei paesi occidentali: nel 1952 in Danimarca con 2.450 casi; nel 1957 in Francia con 4.019 casi; nel 1958 in Italia con 8.377 casi; nel 1950 in Inghilterra con 5.565 casi; e nel 1953 e nel 1962 in Svezia con 5.090 e 57.879 casi rispettivamente.
 

La poliomielite è una malattia altamente contagiosa, causata da 3 tipi di virus intestinali, che viene trasmessa prevalentemente per via oro-fecale e in alcuni casi anche per via oro-orale. Il 95% delle persone infettate non manifestano alcun sintomo, anche se continuano per un certo tempo ad eliminare il virus attraverso le feci trasmettendolo ad altre persone. Circa il 4-8% delle infezioni si sviluppano in una malattia minore non distinguibile da altre malattie virali con sintomi simil-influenzali e disturbi gastrointestinali. Nell'1-2% dei casi si può sviluppare la meningite asettica non paralitica che nel giro di pochi giorni è seguita da completo recupero. In un altro 1-2% delle infezioni si possono invece verificare casi di poliomielite paralitica più o meno grave, a volte con recupero quasi completo. Per la poliomielite paralitica il numero di decessi è del 2-5% nei bambini ed oltre il 15-30% negli adulti (la pericolosità dell'infezione aumenta con l'età in cui si ha il primo contatto col virus).

Nel 1955 fu introdotto il vaccino antipolio inattivato (IPV, Salk), utilizzato fino al 1960. In Italia venne reso disponibile nel 1958 poco dopo il verificarsi dell'epidemia di poliomielite che sfociò in oltre 8.300 casi. Nel 1961 venne autorizzato il vaccino a poliovirus orale monovalente di tipo 1 e 2 (MOPV) e, un anno dopo, di tipo 3. Nel 1963 fu autorizzato il vaccino antipolio orale trivalente (OPV, Sabin) che sostituì l'IPV nella maggior parte dei paesi del mondo. Nel 1988 è diventato disponibile anche un IPV potenziato.
In Italia la vaccinazione è obbligatoria dal 1966 e l'ultimo caso di poliomielite autoctona si è verificato nel 1983, mentre l'ultimo caso di poliomielite importata si è avuto nel 1988.

L'IPV è trivalente, cioè produce immunità contro tutti e 3 i tipi di poliovirus. E' costituito da virus ucciso e non può quindi replicarsi risultando assente nelle feci dei soggetti vaccinati. Gli svantaggi nell'utilizzo di questo vaccino sono dati dal costo, maggiore di quello OPV, dalla modalità di somministrazione, per iniezione, e dalla durata dell'immunità che è di alcuni anni ma non dura tutta la vita. Inoltre l'immunità gastrointestinale è scarsa e questo fa si che persone vaccinate con IPV che vengano in contatto con il virus selvaggio (ad esempio durante un viaggio) non si ammalino ma possano trasmetterlo per via oro-fecale ad altre persone (al rientro dal viaggio). C'è tuttavia da considerare l'efficacia iniziale del Salk dato che l'immunità raggiunge il 90% già dopo la prima dose di vaccino.

L'OPV è un vaccino a poliovirus vivo attenuato, anch'esso trivalente, è stato per 30 anni il vaccino scelto per le vaccinazioni di routine. E' meno costoso e somministrabile per via orale, da immunità quasi permanente anche a livello intestinale. Richiede però particolare attenzione nella conservazione in quanto va mantenuto a temperature di refrigerazione di 0°C.
Essendo il virus vivo può essere trasmesso dalle persone vaccinate attraverso le feci e diffondersi nella popolazione dove contribuisce in minima parte a dare un'immunità vaccinale secondaria in quanto non si tratta della forma selvatica del virus ma della sua variante attenuata. In rari casi, tuttavia, può verificarsi una reversione del poliovirus nella sua forma aggressiva e, a seconda di diverse variabili quali la quantità di revertenti, la loro permanenza nell'organismo e le condizioni immunologiche del soggetto, l'infezione può sfociare in polio paralitica chiamata VAPP (Poliomielite Paralitica Associata al Vaccino).

La VAPP può manifestarsi anche in persone suscettibili che si trovano in contatto con soggetti vaccinati con l'OPV. Non ci sono procedure per determinare quali individui sono a rischio per la VAPP, se non escludere i soggetti anziani e quelli che presentano immunodeficienze. In Italia in 20 anni si sono verificati 17 casi di VAPP in bambini vaccinati e 2 casi in contatti familiari di bambini vaccinati con OPV.
Per eliminare anche questo rischio comunque, in Italia dal 1999 viene utilizzata la vaccinazione sequenziale IPV-OPV che riduce oltretutto la permanenza del virus vaccinale nella popolazione. Nelle prime due dosi viene somministrato il vaccino IPV Salk e successivamente, quando si sono ormai formati gli anticorpi protettivi, vengono somministrate le restanti due dosi di vaccino OPV Sabin.

I casi in cui il vaccino OPV è controindicato e va sostituito con l'IPV sono i seguenti:

- Bambini immunosoppressi
- Bambini che convivono con persone immunosoppresse
- Primo ciclo vaccinale in adulti

Dal 1980 al 1994 sono state distribuite nel mondo 303 milioni di dosi di OPV e sono stati denunciati 125 casi di VAPP, con un rischio dunque di 1 caso ogni 2,4 milioni di dosi.
In Italia dal 1990 al 1999 si sono verificati 12 casi di VAPP con 1 caso ogni 1,8 milioni di dosi somministrate o 1 caso ogni 450.000 nuovi nati. L'incidenza in Italia è maggiore rispetto alla media mondiale, per questo motivo dal 1999 si è passati alla vaccinazione sequenziale IPV-OPV.
Grazie alla vaccinazione poliomielitica, l'emisfero occidentale è quasi completamente libero dalla polio, mentre nei paesi in via di sviluppo in cui è ancora presente, l'incidenza è diminuita dell'85%. Negli Stati Uniti, ad esempio, si è passati dai 37.000 casi del 1945 ai 5 casi del 1985.
 

 

References

"Pink book" del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) reperibile su www.levaccinazioni.it
Manuale "La vaccinazione" edito dalla Società Pasteur Mérieux  (1993)